Arbeitsschutz – eine Entscheidung fürs Leben

Was wäre, wenn der erste Satz von Tolstois Roman Anna Karenina "Alle glücklichen Familien gleichen einander, jede unglückliche Familie ist unglücklich auf ihre Art" auf Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit übertragbar wäre? Er könnte heißen: "Alle sicheren und gesunden Betriebe gleichen einander, alle unsicheren sind in ihrer Unsicherheit einzigartig."

Folgen wir dieser Hypothese, dann bedeutet das: Jeder unsichere Betrieb hat seine ganz spezifischen Fehlerquellen, Gründe und Personen, die dazu führen, dass die Dinge so sind, wie sie sind. Und es gibt scheinbar immer Gründe dafür, warum die Dinge so bleiben müssen, wie sie sind – und warum an diesen unsicheren Verhältnissen nichts geändert werden kann oder darf.

Betrachtet man sichere und gesunde Unternehmen, dann scheint alles ganz einfach zu sein. Die Arbeit wird fast mühelos erledigt, die Prozesse sind gut geplant. Alles in allem geht es ruhig zu und es gibt immer jemanden, der den Überblick behält. Betrachtet man diese Unternehmen von außen, dann hat alles seinen Platz, alles ist ordentlich und sauber. Die Zeit reicht aus für die Arbeit, die zu tun ist, und alle dürfen sich diese Zeit auch nehmen. Solche Betriebe zeichnen sich beispielsweise durch eine gute Kommunikation aus. Es dürfen Fragen gestellt und es darf diskutiert werden. Diese Offenheit und Ansprechbarkeit sind die Grundlage für eine kontinuierliche Verbesserung in erfolgreichen Unternehmen. Wenn Fehler passieren – und das geschieht immer und überall –, dann ist das System so fehlertolerant, dass nichts Ernsthaftes passiert.

Bei der Untersuchung großer oder katastrophaler Unfälle – etwa der Havarie der Costa Concordia 2012, der Flugzeugkollision von Überlingen 2002 oder dem Zugunglück 1998 in Eschede – trifft man immer wieder auf ein Phänomen: eine Verkettung unglücklicher Umstände bis hin zu dem Moment, in dem die gesamte Planung und Arbeitssicherheit in sich zusammenfallen – und eine Katastrophe passiert. Eine Erklärung dafür ist das Schweizer-Käse-Modell (Reason, 1990). Betrachtet man den vollständigen Prozess eines Unternehmens, dann schauen wir auf den ganzen Schweizer Käse. Wenn alles gut läuft, dann wird ein Ergebnis ohne Unfälle produziert. Das heißt aber nicht, dass keine Fehler passiert sind.

Bei der Untersuchung großer Unfälle trifft man immer wieder auf ein Phänomen: eine Verkettung unglücklicher Umstände bis hin zu dem Moment, in dem die gesamte Planung und Arbeitssicherheit in sich zusammenfallen – und eine Katastrophe passiert.

Alle Schritte bei der Entwicklung eines Produktes – wie zum Beispiel die Arbeitsorganisation und -vorbereitung, die Durchführung und Nachbereitung – bergen das Risiko, Fehler zu machen. Diese Schritte sind wie die Scheiben eines Schweizer Käses (siehe Abbildung 1). Geschieht der unwahrscheinliche Fall, dass die Fehler zufällig hintereinander wie in einer Perlenkette aufgereiht sind, dann gibt es einen Durchlass für die Katastrophe. Wie könnte man das verhindern? Die Antwort ist einfach, aber nicht leicht umzusetzen. Kleine Fehler und kleine Gefahren, die jemandem auffallen, sollten sofort beseitigt werden. Je weniger Löcher im Käse sind, umso unwahrscheinlicher ist ein Durchlass, der zur Katastrophe führt.

Im Wesentlichen erschweren zwei Phänomene das Beseitigen kleiner Fehler. Dabei handelt es sich zum einen um die Unaufmerksamkeitsblindheit. Sind Menschen auf eine Aufgabe konzentriert, dann übersieht mehr als die Hälfte von ihnen offensichtliche Unstimmigkeiten. Ein gut nachvollziehbares Experiment zur Unaufmerksamkeitsblindheit haben Chabris & Simon (2010) entwickelt: Es wird ein Film vom Ballspiel einer schwarz und einer weiß gekleideten Mannschaft gezeigt. Wird dem Publikum die Aufgabe gegeben, die Ballkontakte der weiß gekleideten Mannschaft zu zählen, übersieht mehr als die Hälfte einen Menschen, der in einem Gorillakostüm durch das Bild geht und dem Publikum des Films zuwinkt. Genauso werden kleine Fehler von vielen einfach übersehen. Um auf einen Fehler hinweisen zu können, muss er entdeckt werden.

Doch selbst wenn der Fehler entdeckt wird, gibt es ein weiteres Problem. Wir Menschen orientieren uns an der Gruppe, zu der wir gehören, und an ihrer Leitung. Was machen die Kolleginnen und Kollegen? Im Extremfall: Was machen alle anderen, die das Gleiche beobachten wie ich? Was im Alltag häufig zu beobachten ist und in vielen Experimenten nachgewiesen wurde: Der Mensch orientiert sich an der Mehrheit, auch wenn dieses Verhalten nicht immer nachvollziehbar ist. Je mehr Menschen anwesend sind, umso stärker wird diese Tendenz. Evolutionsbiologisch war diese Entscheidungstendenz von Vorteil und hat unser Überleben gesichert. Dieses Phänomen wird auch als Groupthink (Gruppendenken) bezeichnet (Janis, 1972).

Werden nun einerseits viele Fehler übersehen und halten andererseits viele Menschen den Mund, da ja die anderen auch nichts sagen, dann kann das zur Perlenkette beziehungsweise Lochlinie im Käse führen, die in einer Katastrophe mündet. Und doch gibt es einen Ausweg aus diesem Dilemma "der kleinen Fehler".

In Japan nimmt man seinen Müll wieder mit nach Hause, in Australien schützt man sich  vor der Sonne, vor einer Operation werden – nicht nur – die Hände desinfiziert. All das sind keine unveränderlichen Wahrheiten. Die Rahmenbedingungen fördern in diesen drei Beispielen genau dieses Verhalten. In Japan gibt es kaum Mülleimer und die Straßen sind sehr sauber, in Australien wird seit Jahren vor der zerstörerischen Kraft der Sonne gewarnt, und die Möglichkeit, sich zu desinfizieren, sowie die Aufklärung haben zu sterilen Operationsbedingungen geführt.

Vertrauen im Betrieb heißt, jede und jeder Einzelne zählt, alle sind füreinander da und passen aufeinander auf. Erhalten die Beschäftigten eine Stimme in diesem Prozess, können die Sicherheit und Gesundheit aller verbessert werden.

Um sicheres Verhalten zu erleichtern, muss das (S)TOP-Prinzip beachtet werden. Jede Gefahr, die durch etwas Ungefährliches substituiert werden kann, soll beseitigt werden. Für nicht ersetzte Gefahren sollte man möglichst eine technische Lösung finden. Für jede Gefahr, die weder durch Substitution noch durch Technik beseitigt werden kann, sollte eine organisatorische Lösung gefunden werden. Sind alle diese Möglichkeiten ausgeschöpft, dann kommen persönliche Schutzmaßnahmen in Betracht.

Erstens Rahmenbedingungen, die wir für eine gute Arbeit schätzen. Zweitens Verhältnisse, die Verhalten formen. Und drittens das Dilemma der kleinen Fehler. Gibt es einen zentralen Hebel, der all das positiv beeinflussen kann?

Die zentrale Person, die das eingangs beschriebene Dilemma der "kleinen Fehler" auflösen kann, ist die Führungskraft. Sie gibt den Rahmen vor, wo und wie gearbeitet wird. Was ist wichtig und was wird gern übersehen? Es muss ausreichend Zeit eingeplant werden, um die Arbeit und alle Sicherungsmaßnahmen zu erledigen. Wichtig ist es, den Fokus vor, während und nach der Arbeit immer wieder auf die Sicherheit zu legen. Gleichzeitig muss ein Klima der Offenheit herrschen, das es erlaubt, das zu sehen, was einer sicheren und gesunden Arbeit widerspricht. Einen wirksamen Einfluss hat die Art und Weise, wie auf die Meldung von Fehlern und Gefahren reagiert wird. Arbeitssicherheit muss Sache der Führungskraft sein und auf die Meldung von Fehlern und Gefahren muss sie wertschätzend reagieren. Im Anschluss müssen die Mängel behoben werden. Ist dieses Verhalten der Führungskraft – Wertschätzung der Meldung und Beseitigung des Mangels – stabil, dann setzt sich diese Fehlerkultur, eigentlich eine Kultur der kontinuierlichen Verbesserung, bei den Beschäftigten langfristig durch. Gekrönt wird dieses Verhalten, wenn alle bereit sind, aus Fehlern und Beinaheunfällen zu lernen und sie unter diesem Blickwinkel zu analysieren.

Vertrauen im Betrieb heißt, jede und jeder Einzelne zählt, alle sind füreinander da und passen aufeinander auf. Erhalten die Beschäftigten eine Stimme in diesem Prozess, können die Sicherheit und Gesundheit der gesamten Belegschaft verbessert werden (Trimpop, 1996). Die Bereitschaft wird erhöht, die gemeinsam erarbeiteten Verfahren und Abläufe mitzutragen, weil alle sie kennen und nachvollziehen können. Wenn die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aufeinander aufpassen, entsteht eine "gesunde" Verbesserungskultur, denn Fehler zu erkennen heißt dann, für sich und andere zu sorgen. Hat ein Team diese Weisheit verinnerlicht, hat die Führungskraft viele Helferinnen und Helfer gewonnen –  Sicherheit und Gesundheit wird gemeinsam gelebt. "Fehler" können so von allen offen angesprochen werden, von der Führungskraft, unter Kolleginnen und Kollegen, aber natürlich auch gegenüber der Führungskraft!

Die Zutatenliste für ein erfolgreiches und sicheres Unternehmen lautet wie folgt: Man nehme eine Führungskraft, die für die Verhältnisse die Verantwortung übernimmt, die Arbeitsorganisation, Arbeitsplanung und Beteiligung ernst nimmt. Weiterhin nehme man eine gute Kommunikation im Betrieb, durch die die Rollen geklärt und Bindungen geschaffen werden. Die Bereitstellung guter Arbeitsmittel gewährleistet, dass auch gute Arbeit getan werden kann. Die Anzahl der qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist ausreichend, um die Arbeit zu erledigen. Das Salz in der Suppe ist die Führungskraft, die als gutes Vorbild ein Modell für das Verhalten aller darstellt. Dann steht dem Erfolg für sicheres und gesundes Arbeiten nichts mehr im Wege.

Literatur

Berger, S. et al.: Notizen aus den Sitzungen der Projektgruppe Verhaltensprävention des Sachgebiets Psyche und Gesundheit in der Arbeitswelt im Fachbereich Gesundheit im Betrieb der DGUV. München, 2019

Chabris, C. & Simons, D.: The invisible gorilla: and other ways our intuition deceives us. London: HarperCollins, 2010

Gmeinwieser, B.: Menschliches Versagen bei schweren Unfällen: Hintergründe, Ursachen und Folgen. Bachelorarbeit bei der Autorin. München, 2014

Janis, I. I.: Victims of Groupthink. Boston: Houghton-Mifflin, 1972

Reason, J.: Human Error. Cambridge UK: Cambridge University Press, 1990

Tolstoi, L. N.: Anna Karenina. In: Diamond, J. S.: Arm und Reich. Die Schicksale menschlicher Gesellschaften. Frankfurt am Main: S. Fischer, 1998

Trimpop, R.: Motivation. In: Wenninger, G. & Graf Hoyos, C. (Hrsg.): Arbeits-, Gesundheits- und Umweltschutz. Handwörterbuch verhaltenswissenschaftlicher Grundbegriffe, 1996